מהריונית למניקה
הקולג’ האמריקאי למיילדות וגינקולוגים (ACOG) ממליץ על הנקה בלעדית במשך 6 החודשים הראשונים לחיים, וההמלצה של ארגון הבריאות העולמי היא במידת האפשר והרצוי, להמשיך ולהניק עד גיל שנתיים. בפוסט זה נסקור כיצד עם לידת התינוק.ת, נולדת גם מניקה.
נציין שלא מדובר ב”קסם” או משהו פשוט וקל, אלא בהרבה עבודה על החיבור בין האם ליילוד.ה – יצור.ה זעיר.ה שהרגע הגיח.ה לעולם ואם מותשת שעברה הריון וממש עתה ארוע של לידה, שאינו אירוע פשוט אף פעם. יילוד.ה יונק.ת בין 8 ל12 פעמים ביממה, לעד כ30 דקות כל פעם! יש להיערך לכך ברמת היולדת וכן ברשת תמיכה שהיא חייבת לקבל על מנת שההנקה אכן תקרה. קשיים בהנקה יכולים לגרום לתסכולים רבים ואף מקושרים לדכאון אחרי לידה, כך שביסוס נכון של הנקה חשוב על מנת לאפשר התאקלמות טובה של החיים החדשים שהחלו עם הולדת התינוק.ת.
חשוב לציין כי אין קשר בין גודל החזה להצלחה בהנקה.
הנקה ובריאות האם
אמנם מדובר רבות על היתרונות הרבים מספור של הנקה לתינוק.ת, אך מעניין לדעת שדווקא היתרונות הגדולים הם בעיקר לאם – הנקה מורידה את הסיכויים לסרטן שד ושחלות, אף בנשאיות גנטיות לסרטנים אלו (BRCA), אבל גם מורידה את שיעורי האירועים הלבביים (“התקפי לב”), יתר לחץ דם, שבץ מוחי ואף סכרת באמהות מניקות, כתלות בכמה זמן מצטבר הן הניקו.
הדבר מעניין במיוחד לאמהות שחלו בסכרת הריון – הריון הוא מצב שמכביד על משק הסוכר בגוף וחלק מהאמהות הופכות לסכרתיות בו, מצב שמרמז על נטיה אצל האם להפוך לסכרתית בשלב של לאחר תום תקופת הפוריות. אולם להנקה אפקט הפוך שכנראה אמור לאזן את המצב ולמנוע הדרדרות לסכרת בעתיד.
הנקה בלעדית
חלב האם הוא המותאם ביותר להתפתחות התינוק.ת – מלבד אספקת הקלוריות והחומרים הנקראים מאקרונוטריינטים – שומנים, פחמימות וחלבונים, הדרושים להתפתחות, הוא גם מספק חומרים נוספים החשובים למערכת החיסון וכן אפילו חשוב ליצירת המיקרוביום – המערך של החיידקים הטובים בגוף התינוק.ת העוזר לקטנצ’יק.ית להילחם במחלות, אך נמצא גם כאפילו משפיע על התפתחות המוח.
לאחר כחצי שנה של הנקה, בעוד התינוק.ת אמור.ה להתחיל להיחשף גם לאוכל ובכך להפחית הנקות, השד מתחיל לקטון לאיטו ובלוטות החלב קצת מתכווצות ואף הרכב החלב משתנה.
Use it - or lose it
התינוק/ת הקטן/ה מגרה את הפטמות וזה יוצר משוב למוח שגורם לייצור פרולקטין המעודד את ייצור החלב בשד. בשלבים הראשונים לאחר הלידה גירוי הפטמה על ידי הנקה/שאיבה יעודד גם את הופעת הקולטנים (רצפטורים) לפרולקטין בשד – כך שככל שההנקה מתרחשת מוקדם ותדיר יותר, כך הפרולקטין יוכל בהמשך להשפיע יותר על השד וההנקה תהיה קלה יותר.
ההנקה עובדת בצורת – use it or lose it – ההנקה עצמה יוצרת את ייצור החלב וכך השליטה היא בידי הייצור החדש שנולד – ככל שידרוש, כך יקבל (או כמובן, אם האם שואבת, ככל שתשאב ותרוקן את השד, כך תייצר יותר). FIL – feedback inhibition of lactation – חלבון זה נמצא בחלב אם ומצטבר בשד עד לריקונו. אם החלב לא יפונה מהשד, הימצאות החלבון תשדר לגוף להפסיק לייצר חלב.
לקטוגנזה - מהריונית למניקה
לקטוגנזה היא תחילת הפרשת החלב וכוללת את כל השינויים ברקמת השד הדרושים על מנת לעבור מבלוטת החלב הצעירה והלא מאורגנת בתחילת ההריון להנקה מלאה קצת לאחר הלידה. כלומר רקמת השד מעניינת במיוחד בכך שההתבגרות הסופית שלה אינה נגמרת בילדות, אלא נמשכת להריון, ואף להנקה וסיומה.
ממוגנזה - הנצת השד
נזכיר שעוד לפני הלקטוגנזה – יצירת החלב, יש שלב מקדים המתרחש בגיל ההתבגרות – הממוגנזה – בו עוברים השדיים משדי ילדה לשדיים נשיים מלאים. שלב זה תלוי בהורמוני המין המתחילים לפעול בגוף המתבגר – האסטרוגן והפרוגסטרון וכן בהורמון הפרולקטין, הורמון החלב. שלב הממוגנזיס מתחיל אף לפני קבלת הווסת ותחילתו מסמנת את תחילת ההתבגרות המינית אצל הילדה. התפתחות השד לאורך ההתבגרות מסומנת על ידי סולם טאנר וניתן לקבוע בעזרת סולם זה את מידת ההתפתחות המינית של הילדה.
שלבי הלקטוגנזה
לקטוגנזה I – בערך מאמצע ההריון ניתן לראות כבר יכולת של השד להפריש כמויות קטנות של חומרי החלב, כגון קזאין ולקטוז. בשלב זה השד עדיין אינו מפריש חלב, עקב הרמות הגבוהות של הורמון ההריון החשוב פרוגסטרון (הקדשנו לפרוגסטרון פוסט משלו).
לקטוגנזה II – ימים 2-4 לאחר הלידה – שלב החלב הראשוני, הקולוסטרום – יש ירידה חדה בפרוגסטרון בימים הראשונים לאחר הלידה עקב הלידה וכן יציאת השילייה, המלווה בשינוי נוסף ברקמת השד.
זה מסביר מספר דברים:
- גם בלידה לפני המועד (לידת פג) יש יצירה של החלב, שכן התהליך של ההפרדות בין האם לעובר.ית והשילייה עדיין קרה.
- ברגע שיש שאריות שילייה, יתכנו בעיות בהנקה – השילייה משחררת הורמונים המעכבים את תהליך הלקטוגנזה II.
- לא כדאי להתחיל לקחת גלולות למניעת הריון ממש בסמוך ללידה אם יש כוונה להניק, כי הן מכילות פרוגסטרון, הפוגע, כאמור, בהנקה (נזכיר גם שבכללי יש לשים לב מתי אשה שעברה לידה מוכנה נפשית ופיזית לקיום יחסי מין). בשלב ההנקה המבוססת ניתן להתחיל לקחת גלולות, שכן אין כבר תלות בחוסר פרוגסטרון. גלולות של מניקות מכילות רק פרוגסטרון לרוב, בניגוד לגלולות הניתנות בד”כ שמכילות גם אסטרוגן, שכן הוא יכול להשפיע על היונק.ת, וכן לפגוע במשק החלב. יש לזכור שהיעילות של הגלולות מעט פוחתת עקב החוסר באסטרוגן.
לאחר לידה, השד מגיב להורמונים המשתנים במהירות בגוף האם, וכן גם לריקון השד על ידי היילוד.ה או על ידי שאיבה או סחיטה, כשבשלב זה עדיפה סחיטה והכמויות היוצאות הן קטנות מאוד, בהתאם ליילוד.ה הזעיר.ה עם הקיבה הקטנטנה. אמהות רבות חושבות בשלב זה כי אין להן מספיק חלב ומתספות לכן בתמ”ל, אולם יש לזכור כי הכמות שנדרשת היא אכן מאוד קטנה ולרוב אין צורך לתסף. כל תיסוף בתמ”ל יגרום לפחות ריקון של השד ולכן לפחות ייצור חלב. בשלב זה של ביסוס ההנקה זה יכול לפגוע משמעותית במשק החלב בהמשך.
אם כן, שלב זה עדיין נתון להשפעות הורמונליות ובעיקר – פרוגסטרון (או למעשה החוסר הפתאומי בו) ופרולקטין, אך גם אינסולין, תירוקסין (הורמון התירואיד, בלוטת התריס) וקורטיזול (הורמון הסטרס) מעורבים.
בשלב זה השד יכול לייצר את הנוזל המופלא ביותר – קולוסטרום. הקולוסטרום הוא נוזל טרום-חלב, הוא סמיך ועשיר יותר, בעיקר עשיר יותר במרכיבי מערכת החיסון ומספק לתינוק.ת הקטנטנ.ה הגנה חיסונית חשובה בימים הראשונים לחיים בהם היא הכי פגיע.ה לזיהומים. למעשה, קולוסטרום הוא הבוסטר החיסוני הטבעי החזק ביותר הידוע למדע!
הקולוסטרום צהוב יותר מחלב וסמיך יותר – היילוד.ה תעבוד קשה יותר על מנת להוציאו מהשד וניתן ואף רצוי לעזור לה.ו עם סחיטות ידניות וקירוב הקולוסטרום לאפ.ה – ריח החלב יגרה אותו.ה לנסות עוד ועוד וככל שתינק יותר בשלב קריטי זה, כך ההנקה תוכל להתבסס טוב יותר.
במידה והאם מופרדת מהיילוד.ה עקב סיבה רפואית, רצוי לשלב בין סחיטה לשאיבה – סחיטה על מנת להשיג קולוסטרום להזנה ושאיבה על מנת לרוקן את השד ובכך לעודד ייצור של חלב.
לקטוגנזה III – שימור ההנקה לטווח ארוך – מיום 4-5 בערך לאחר הלידה, אך יש הבדלים בין נשים ובין לידות שונות לאותה האישה.
ביום החמישי לאחר הלידה גוף היולדת מסוגל לייצר חצי ליטר ואף יותר ליום של חלב! חלק מהמחקרים טוענים כי ישנה עוד תקופת מעבר של עד 10-15 יום מהלידה, שלאחריה החלב כבר יותר בשל, ולאחר כחודש עד חודש וחצי מהלידה החלב כבר נחשב לבוגר. למרות זאת, ברור כי החלב ממשיך תמיד מעט להשתנות ולהיות דינמי בהרכבו בהתאם לתזונת האם, מרווח ההנקות, גיל ההריון, השעה ביום ובין נשים שונות. נפח החלב המיוצר גדל במהירות במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הלידה, בהתאם לעלייה בתדירות ההנקה ובנפח הנצרך על ידי היילוד/ה, ומתייצב לאחר חודש אחד (750-800 מ”ל ליום) כדי להישאר קבוע למדי עד 6 חודשים לאחר הלידה.
שימי לב להבדל בהשפעות על ייצור החלב בשלבים השונים – בשלבים הראשונים I ו-II ההשפעה על ייצור החלב היא הורמונלית – מהפרוגסטרון (שמעכב את הפרולקטין והשפעותיו לאורך ההריון), מפרולקטין ואף מאסטרוגן, המיוצר גם הוא במידה רבה בהריון. בשלב III השפעה היא כבר מקומית (או במונח המדעי – אוטוקריני) – הגירוי ליצירת החלב בשד הוא מקומי ותלוי בפרולקטין וההורמון החבר שלו שגורם לכיווץ ויציאת החלב עצמו – האוקסיטוצין (הורמון המכווץ גם את הרחם בצירי הלידה וניתן לזירוז לידה כהורמון סינתטי – פיטוצין, אך גם יוצר כיווצים נעימים בעת אורגזמה למשל).
מיעוט חלב
דאגת ההנקה הנפוצה ביותר של אמהות טריות היא ייצור חלב לא מספיק. בעיה נפוצה היא עיכוב בלקטוגנזה של שלב II – לעתים עקב ניתוח קיסרי, סכרת, יתר לחץ דם או עודף משקל, יש עיכוב הורמונלי בהפיכת הקולוסטרום הראשוני לחלב, כך שניכר שיש אף ירידה במשקל התינוק/ת. אחת הסיבות השכיחות היא פשוט הגעה מאוחרת להנקה של היילוד.ה – רצוי להתחיל בהנקה כבר בחדר לידה, ואם זה אינו מתאפשר, לסחוט ולשאוב וכן להיוועץ ביועצת הנקה.
לעתים יש כשלון של לקטוגנזה עקב סיבות שונות: ניתוח חזה (בעיקר הקטנה – יש הסרה של רקמת שד ו/או פגיעה בצינוריות החלב), שאריות שילייה או ציסטות בשחלות המעכבות הורמונלית, וכן מצבים מסויימים של שחלות פוליציסטיות או בעיות בבלוטת התריס שלעתים יכולים להשפיע הורמונלית.
למרות שהמחקר על כך בחיתוליו – נשים לב ששחלות פוליציסטיות וכן בעיות בלוטת התריס שכיחות מאוד בנשים ולרוב לא ישפיעו על ההנקה.
לנשים בעלות עודף משקל טרם ההריון יש סיכוי רב יותר לא להצליח להניק. מבחר רחב של מחקרים מראים כי השמנה עלולה לגרום לפחות תגובתיות של פרולקטין לתנועות היניקה של התינוק/ת ובכך לפגוע בייצור החלב. כדאי להתכונן מראש עוד בשלב ההריון ולהגיע מוכנה מבחינת הידע וזמינות של יועצת הנקה ללידה.
בעיות בירידת משקל בתינוקות יונקים קורות גם לאחר לידה ארוכה מאוד, או בהזנה של התינוק בפורמולה לפני תחילת ההנקה. צריך לזכור שחרדת החלב לעתים אינה מבוססת – האם מנסה לסחוט בימים או בשעות הראשונות ורואה שיש ממש מעט (שזה כאמור, המצב התקין בהתחלה) ומתחילה להוסיף תמ”ל שרק גורם להרחבת הקיבה ולתאבון רב יותר אצל התינוק/ת מבלי שהשד היה מעורב עם גירוי – נוצר מעגל קסמים של תאבון רב מההיצע, הגורם להפסקת ההנקה.
מתן תוספת של תמ"ל גורם לדילוג על ארוחה כך שהשד לא מגורה לייצר די חלב ומכאן הוא מסיק להמשיך ולייצר פחות חלב -> מצריך עוד ועוד תוספת תמ"ל
היפופלזיית שד - מיעוט רקמת שד
היפופלזיה בשד, או מיעוט רקמת שד, היא גורם שקיים גם הוא ללקטוגנזה כושלת. לנשים הסובלות מהיפופלזיה בשד יש לעיתים קרובות רמות הורמונליות נורמליות, אך חסרות רקמת בלוטות חלב מספקת כדי לייצר אספקת חלב. לא לחלוטין ברור מדוע מצב זה קורה, ויתכן שזה גנטי, או שחשיפה לאסטרוגנים סביבתיים (כפי ששוחחנו בפוסט על מחלות אוטואימוניות) קשורה לכך. נשים עם היפופלזיה בשד עשויות שלא להציג את השינויים האופייניים בשד הקשורים להריון ועלולות להיכשל בהנקה לאחר לידה. חשוב שנדע שמצב זה נדיר, אך כן קיים באוכלוסיה ולכן קורים מקרים של חוסר יכולת להניק.
הגברת חלב
במחקר עדכני נסקרו מעודדי ייצור חלב אם (galactagogues), תרופות ותוספים טבעיים, מ41 מחקרים שונים, של סה”כ 3005 אימהות. לצערנו, המחקר מסיק כי אין מספיק מידע מהימן כעת כדי להמליץ על תוסף או תרופה שיגבירו את כמויות חלב האם. בין החומרים שנסקרו – תוספים כגון פרח בננה, שומר, חילבה, ג’ינג’ר, ixbut, כותנה לבנטית, מורינגה, תמרים דקליים, מפרק חזיר, שאטווארי, סילימרין, עלי טורבנגון או תערובות טבעיות אחרות. בין התרופות שנסקרו – domperidone, metoclopramide, sulpiride, thyrotropin‐releasing hormone. מטרת הטיפול התרופתי היא להגביר את כמויות הפרולקטין או האוקסיטוצין, הורמון נוסף שחשוב לעידוד יציאת החלב מהשד (וידוע גם בהשפעותיו ה”אוהבות”). כרגע הפתרון המוצע לגבי כמויות החלב הוא להפעיל יותר את השד ולרוקנו בתכיפות, על מנת לגרות את ייצור החלב, ולשקול לקחת מורינגה ו/ו חילבה שכן נשים רבות מדווחות שזה עוזר, ללא שיש לכך (עדיין?) תמיכה מדעית.
תחילת הנקה - סיכום
הנקה עובדת במנגנון של לעבוד או לאבד – אם לא נפנה מהשד חלב, הוא לא ימשיך להיווצר. לרב הבעיות נובעות מכך – חוסר פינוי של השד ברגעים הקריטיים של תחילת החיים יגרום לתסכולים מהנקה בהמשך הדרך, תסכולים שאף יכולים להפוך לדכאון אחרי-לידה. רצוי לקחת זאת בחשבון בהכנה ללידה וכן לקחת בחשבון מצבים נוספים שעשויים להשפיע על ההנקה כמו יתר לחץ דם, סכרת או השמנת יתר.
4 Responses
[…] ואף מעט על הנקה – ממה מורכב החלב, בפוסט נפרד נשוחח על ביסוס ההנקה וכיצד היא מתרחשת, בפוסט הבא על השפעות ההנקה ובפוסט האחרון בסדרה על […]
[…] מהריונית למניקה […]
[…] מהריונית למניקה […]
[…] מהריונית למניקה […]