עושות שריר(נ)ים
שרירנים נגרמים עקב גדילה לא מבוקרת של שריר הרחם וכ50% מהנשים יחוו אותם מעל גיל 35 (!). יתכן אף שהמספר גדול עוד יותר, שכן המיומות המאובחנות הן רק הנראות, וכנראה שהמיומות הקטנות, שהמיכשור לא מצליח לראות אותן, מתפספסות. שרירנים הכי נפוצים בעשור החמישי לחיים – עד כ80% מהנשים. לרוב (אך לא תמיד) שרירנים יתכווצו ויעלמו בתום תקופת הפוריות.
פגיעה משמעותית באיכות החיים
שרירנים ברחם אינם מסכני חיים ולא גורמים לתמותה, אך הם יכולים להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים – דימומים כבדים בווסת הגורמים לאנמיה ועייפות, לחץ על השלפוחית או על מערכת העיכול, ולכן כאבי אגן. הרחם המוגדל עלול ליצור כאב ביחסי מין (דיספראוניה) או לחץ על ורידי האגן. סימפטום נפוץ נוסף הוא לחץ הולך ומתגבר באגן. תחושה של מלאות באגן, או תחושה שמשהו דוחף כלפי מטה. בנוסף, שרירנים עלולים (אבל בהחלט לא חובה!) לפגוע בהריון – צירים מוקדמים, הפלות חוזרות, מצגי עכוז, דימומים ולידות קיסריות.
נדגיש שיש נשים שאינן חוות אף סימפטום והשרירנים אצלם מתגלים במקרה.
שרירנים ודימום חודשי מוגבר
שרירנים הם אחד הגורמים הנפוצים לדימום חודשי מוגבר: משמעותי יותר ונמשך זמן רב מהרגיל, דימום שהולך ומתגבר עם הזמן (menorrhagia, דימום מעל 80 מ”ל).
המנגנון(ים) של הווסת השופעת בשרירנים אינם ברורים לחלוטין, והוצעו מספר תיאוריות:
- שינוי הפרעות של כלי הדם ברחם
- הפרעה בהתכווצות הרחם בעת וסת
- חוסר ויסות מולקולרי באזור.
יתכן שהשרירן עצמו לוחץ מכנית על הוורידים באיזור רירית הרחם או משחרר חומרים הגורמים לגדילת יתר של הרירית (היפרפלזיה), ואכן ניכרת הגדלה של רירית הרחם בדגימות רחם מנשים עם מיומות. רירית הרחם עבה יותר גם באזורים הרחוקים מאזור השרירן עצמו ברחם.
סוגי שרירנים
שרירנים נבדלים בגודל – מיקרוסקופים או ממלאים את חלל הבטן וכן יכולים להיות יותר מאחד באישה אחת.
ישנה חלוקה לתתי קבוצות על בסיס המיקום האנטומי בתוך שכבות הרחם (ראי תמונה).
הסוגים הכי נפוצים: אינטרה-מוראלי (בתוך שכבת השריר בדופן הרחם), סאב-סרוזאלי (מתחת לסרוזה, הקרום העוטף את הרחם מבחוץ) וסאב-מוקוזאלי (מתחת לרירית הרחם). בנוסף נציין ישנו תת סוג של סאב-סרוזים – שרירנים עם גבעול.
אבחון
אבחון מיומות נעשה לפי הקשבה לתלונות האישה (כאמור, לרוב דימום ארוך וכבד) וכן על ידי בדיקת הבטן ובדיקה גניקולוגית ידנית של האגן, בהן הרחם ניכר כנוקשה יותר, מוגדל ובעל צורה שונה מהרגיל. בנוסף תמיד כדאי לבחון את האגן באולטרסאונד כדי לאשש את הממצא. במקרה הצורך ניתן להעזר גם באבחון על ידי בדיקות דימות של MRI או CT או להכניס מצלמה לתוך הרחם עצמו בהיסטרוסקופיה (יעיל רק לשרירנים הפונים לרירית הרחם – סאב מוקוזלים).
מה גורם לשרירנים?
מקור הגידול בתאי שרירי הרחם שיוצרים מבנה סיבי, או פיברוטי, בדומה לנראה בצלקות על העור. כפי הנראה יש נטיה גנטית למיומות, אך מדובר בגנים שונים, והם לא מסבירים את כל המיומות. בנוסף, ישנם הבדלים בין הגנים האחראים על הופעת מיומות שפירות לגנים של סרקומות – גידולים ממאירים ונדירים הרבה יותר.
שרירנים, כמו גידולים אחרים (ונזכיר שוב כי מדובר בגידול שפיר שאינו מסכן חיים), משגשגים בעקבות איתות הורמונלי – במקרה הזה אסטרוגן בעיקר וכן פרוגסטרון, שריכוזם משתנה במהלך המחזור החודשי. לכן שרירנים הם בעיה של גיל הפוריות ולרוב מצטמקים משמעותית לאחר גיל הפוריות, כשרמות הורמוני המין הנשיים צונחות. פקטורים שמגבירים את רמות האסטרוגן כגון השמנה, שחלות פוליציסטיות וקבלת וסת ראשונה מוקדם יותר מהווים גורמי סיכון להופעת שרירנים.
על מנת שהורמון ייקלט בתא, הוא צריך שהתא יבטא קולטן (או רצפטור, מהמילה receive) בשבילו כך שהוא יוכל לגרום לאפקט בתא. בשרירנים ריכוז האסטרוגן בתוך התאים גבוה יותר. זה כפי הנראה מוביל ליותר קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון בתאי השרירן, כך שרקמה זו מגיבה יותר לאסטרוגן שמשתחרר מהשחלה. אכן, במהלך החודש רקמת השרירן גדלה יותר מאשר גדלה רירית הרחם (הסבר על עיבוי רירית הרחם ושיטות לעבות אותה ניתן למצוא פה).
טיפול
האם ניתן לצמצם את הסבל?
כדאי להתערב?
ראשית נרצה לבחון מהם הסימפטומים והאם ניתן לטפל בהם. לדוגמא – יתכן שדימום רב שאינו גורם לאנמיה דורש מעקב בלבד.
טיפול תרופתי:
- גלולות – מפחיתות דמם
- progestin – פרוגסטרון סינתטי. מחקה את פעילות הפרוגסטרון וכך מונע את השגשוג של רירית הרחם על ידי האסטרוגן. ניתן לקבלו כגלולות, התקן תוך רחמי או בזריקות.
- הקטנת דמם על ידי חומרים מעודדי קרישה. לעתים אף יש שימוש בNSAIDS (איבופרופן – אדוויל או נורופן).
- תרופות לעיכוב הפרשת אסטרוגן – רלוונטי בעיקר בכניסה גיל המעבר – הגיל המועד ביותר לפורענות מבחינת שרירנים כאשר אין כבר ביוצים, אך יש רמות אסטרוגן גבוהות. טיפול זה גם ניתן לפני כריתות רחם על מנת להפחית דימום בניתוח. הטיפול מוגבל לחצי שנה על מנת לשמור על צפיפות העצם. יש לדון בצפיפות העצם בטיפול מסוג זה לזמן ארוך – האסטרוגן חשוב לבריאות העצמות ולכן בגיל המעבר נשים בסכנה לאוסטאופרוזיס.
טיפול ניתוחי:
- הסרת השרירן עצמו (מיומקטומי) – לנשים המעוניינות לשמר את הרחם אך סובלות מהשרירן. יש לשים לב כי מדובר ברקמה וסקולרית (עם כלי דם רבים), כלומר יש סיכון לאובדן דם בניתוח. המיומקטומי אפשרי לרוב רק בשרירן מסוג סב-מוקוזלי.
- הסרת הרחם כולו – היסטרקטומיה – בנשים שסיימו את תוכנית הילודה שלהן הוצאת הרחם כמקשה אחת מהווה הטיפול הדפניטיבי. הרבה יותר בטיחותי מבחינה ניתוחית להוציא איבר שלם מאשר חלק קטן (ונוטה לדמם) בו. הסרת הרחם שכיחה מאוד בעקבות שרירנים ומהווה כלי יעיל ובטיחותי, ואף מונע סרטנים כגון סרטן רירית הרחם, סרטן צוואר הרחם וסוגים שכיחים של סרטן שחלות.
טיפולים נוספים:
- פרוצדורות של פגיעה בעורקי הרחם (אמבוליזציה, פגיעה על ידי גלי רדיו או אולטרסאונד) על מנת לעצור את אספקת הדם לרחם ובכך לשרירן. טיפולים אלו מתחילים להוות אלטרנטיבה מוכחת לכריתת רחם, ואף יש דיווחים מעטים על הריונות שהושגו לאחר פרוצדורות אלו, אך עדיין אלו לא טיפולים מומלצים לנשים שמעוניינות לשמור על יכולת הילודה שלהן.
אורח חיים - השמנה וצומות?
מחקרים מראים כי יש קשר בין עודף שומנים בדם לשכיחות שרירנים. ניתן למצוא כיום המלצות שאינן עדיין עם מקור רפואי לצום מדי פעם על מנת לטפל בשרירנים. בהתחשב בכך שצומות יכולים לשפר מדדים שונים במטבוליזם כמו הפחתת שומנים בדם, יתכן ויש בסיס להמלצה זו, אך כאמור, היא אינה מגובה עדיין במחקר.
אורח חיים - אלכוהול ועישון?
מסתבר שעישון, שגורם (בין השאר) לפחות זמינות של האסטרוגן לתאים, מוריד את השכיחות של שרירנים. לא שזה המלצה של הרפואה, אבל מעניין. צריכת אלכוהול, וספציפית בירה, נמצאה כמעלה את הסיכון למיומות. פעילות גופנית מפחיתה את הסיכוי למיומות, למרות שלא ברור אם הקשר הוא ישיר, או עקב כך שלמתעמלות יש פחות זמינות של אסטרוגן או שאולי זה קשור לרמות נמוכות של שומנים בדם בעקבות אורח החיים הספורטיבי.
מיומות והריון
ככל שעולים מספר ההריונות, כך פוחתים הסיכויים למיומות והריון באמצע גיל הפיריון הוא המגן הטוב ביותר ממיומות. שכיחות המיומות בהריון היא נמוכה יחסית.
הריון הוא מצב של עליה בהורמוני המין הנשיים אסטרוגן ופרוגסטרון, שכאמור משפיעים על שגשוג השרירנים. זה יכול להסביר לנו את ההתנהגות הבלתי צפויה של שרירנים בהריון – חלקם גדלים, חלקם מצטמקים וחלקם נשארים אותו הדבר. לגבי השפעת המיומות על ההריון, מחקר בשנות ה-90 מצא שאין השפעה של המיומות על ההריון עצמו ועל תוצאותיו, אולם מחקר עדכני יותר שסקר מחקרים בתחום מצא קשר בין מספר המיומות ללידה לפני הזמן, וקשר בין גודל המיומות לירידת מים מוקדמת. מעניין שרקמת המיומה נראית דומה לרקמת ההריון וגדלה יחד עם הרחם, שכן היא כנראה מגיבה לאותם אותות שהרחם מגיבה להם במהלך ההריון. לאחר הלידה המיומה מתכווצת כפי שקורה לרחם.
מיומות ופוריות
מיומות מתחלקות לסוגים שונים לפי מיקומן ברחם ולסוגים השונים יש השפעה שונה על הפוריות. מיומות המופיעות בתוך שריר הרחם נקראות שרירן תוך דופני (intramural), שרירן ברחם הבולט לחלל הרחם – תת רירי (sub mucous), שרירן ברחם הבולט למעטפת הפריטונאום העוטפת את חלל הבטן – תת סרוזי (sub serous).
בעוד שרירנים מסוג תת סרוזי ותוך דופני לא משפיעים על הפוריות והוצאתם אף היא אינה משפיעה על הפוריות, מיומות מסוג תת רירי יכולות לסכן פיריון והוצאתן משפרת את סיכויי הכניסה להריון. לכן יש חשיבות רבה לאבחון נכון של סוג המיומה, כאשר אבחון של מיומות תת ריריות מצריך היעזרות בהיסטרוסקופיה (החדרת מצלמה לרחם) ולא רק אולטרסאונד.
לסיכום
אז מה היה לנו?
נראה ששרירנים יכולים לפגוע רבות באיכות החיים, אבל ניתן לטפל בהם במקרה הצורך – שמרנית על ידי תרופות, או בניתוח להסרתם. הפסקת עישון ואלכוהול תמיד מומלצת, כמו גם אורח חיים ספורטיבי והפחתת שומני הדם, אז גם במקרה הזה שווה לשקול לחיות באופן בריא. במקרה של רצון בפיריון יש להתייעץ בגניקולוגית מומחית ולשקול הסתכלות בהיסטרוסקופיה על הרחם. בהצלחה!
