תסמונת השחלות הפוליציסטיות – PCOS
תסמונת השחלות הפוליציסטיות – Polycystic ovary syndrome (PCOS) מאופיינת במראה באולטרסאונד של השחלה של “שרשרת פנינים” – יש זקיקים (ה”בית” של הביצית, בו היא גדלה ומוזנת עד לביוץ) רבים לא מפותחים – ולכן גם אין ביוץ ויש בעיית פוריות. ה”פוליציסטיות” היא לא ציסטות מרובות, אלא ריבוי זקיקים קטנים בשחלה. אבל PCOS לא רק קשורה במראה השחלה, אלא במגוון תסמינים הנובעים מחוסר איזון הורמונלי ולכן כוללים דימומים לא סדירים, השמנה ונטיה לסכרת ולמחלות לב, תסמינים קוסמטיים כגון שיעור יתר, אקנה, התקרחות, ותסמינים פסיכיאטרים כמו נטיה לדכאון וחרדה. התסמונת שכיחה בכ5-10% מהנשים והיא התסמונת האנדוקרינית השכיחה בנשים בגיל הפוריות.
הגדרת הפוליציסטיות
- ב2003 נקבעו הקריטריונים שהעומדות בשניים מתוך שלושתם יוגדרו כסובלות מ”שחלות פוליציסטיות:
– חוסר ביוצים – Anovulation או ביוצים מעטים – Oligovulation
– רמת אנדרוגנים – הורמונים גבריים (כמו טסטוסטרון) גבוהה. יתכן ורק החלק החופשי של ההורמון יהיה גבוה ולא רמתו הכללית בדם.
– מראה “שרשרת פנינים” באולטרסאונד – שחלה גדולה עם יותר מ12 זקיקים. גם שחלה אחת מתוך השתיים תספיק להגדרה.
שימי לב
לא חובה שיהיה מראה פוליציסטי בשחלות על מנת לקבל את ההגדרה (אם שני התנאים הראשונים מתקיימים).
ההגדרה תתקיים רק לאחר שלילת מצבים אחרים נדירים, היכולים לחקות שחל”פ (CAH – שלילה על ידי בדיקת דם, גידולים מפרישי אנדרוגנים – לרוב מצב יותר פתאומי ולא כרוני ועוד).
ניתן לקבוע PCOS רק לאחר שלילת מצבים נדירים
מה קורה בשחלה?
במצב הרגיל קבוצה של זקיקים (הבתים הקטנים של הביציות שלנו) מכלל מאגר הזקיקים הרדומים (הזקיקים והביציות נוצרו לנו רק כשהיינו עוברות אצל אמא בבטן) מתעוררת מדי חודש ומתחילה לגדול ולהתפתח. בהתחלה יש קבוצת זקיקים קטנים, כאשר אחד מהם “תופס פיקוד” וממשיך וגדל יותר ויותר עד לביוץ – מאורע מרכזי בו הביצית עוזבת את הזקיק ואת השחלה ונודדת לכיוון הרחם במטרה לפגוש איזה זרעון. שאר החבורה של הזקיקים שהתחילו גם הם קצת לגדול, מתנוונת והביציות האלו נספגות וכבר לא יגיעו לידי בשלות לעולם.
שגשוג ביתר של רירית הרחם
כאשר השחלה פוליציסטית, אף אחד מהזקיקים הקטנים לא משתלט וממשיך לגדול, כך שאין התפתחות מעבר להתעוררות הראשונית. זה גורם למצב של חוסר ביוצים ולכן חוסר מחזורים סדירים. רמות האסטרוגן אמורות להשתנות לאורך החודש וכך להשפיע על רירית הרחם לגדול, להשתנות ולנשור בווסת. במצב הפוליציסטי אין שינוי ברמות האסטרוגן והן נשארות קבועות ברמה שמגרה את הרחם לגדול ולשגשג, ללא נשירה. מצב של שגשוג יתר יכול להוביל למצבים סרטניים בפוטנציה ויש לשים לב לכך ולדאוג לדימומים של הרחם מדי כמה חודשים לפחות.
PCOS (שחל”פ) מהווה את התסמונת האנדוקרינית (קשורה להורמונים) השכיחה ביותר בגיל הפוריות בעולם כיום, וישנם עוד ועוד ממצאים המקשרים אותה לסכרת ועמידות בפני אינסולין, גם בנשים ללא בעיית עודף משקל. השמנה בילדות ובגיל ההתבגרות נמצאה כקשורה להתפתחות התסמינים הפוליציסטיים. מה בעצם קורה? המסר העיקרי הוא ששחל”פ היא תסמונת מורכבת וההתייחסות אליה כיום היא בדומה למחלות לב, סכרת וכו’ – מחלה המורכבת משילוב של נטיה גנטית של גנים רבים המעורבים וגורמים סביבתיים מגוונים.
השוואה בין שינויים במחזור החודשי בהורמונים השונים לאורך החודש, לעומת המתרחש בPCOS:
ממצא המאפיין נשים עם PCOS הוא רמה גבוהה מהנורמה של הורמון הביוץ, הLH, לעומת הורמון קרוב אליו, הורמון הFSH. הורמון הLH נמצא רוב החודש ברמות נמוכות בדם, עד כ-12-20 יחידות לליטר, ורמתו עולה מאוד ממש לפני ביוץ, הוא זה שגורם לתהליך הביוץ. לעומתו, הורמון הFSH שמתחיל נמוך בתחילת החודש (גם כן באותם ערכים) ועולה עם הזמן עד להגעה לשלב הביוץ – הוא זה שמגרה את הזקיק להמשיך ולגדול ולהכין את הביצית לביוץ. בדרך כלל שני ההורמונים נמצאים ברמה פחות או יותר דומה בתחילת החודש ביחס של 1:1, אך בנשים עם PCOS היחס משתנה כך שרמת הLH יכולה להגיע לפי 2 או יותר מרמת הFSH ביום 3-5 למחזור.
שני ההורמונים, LH ו-FSH, מיוצרים על ידי איזור ההיפופיזה במוח בתגובה לפולסים מאיזור סמוך לה, ההיפותלמוס. ההיפותלמוס שולח מסרים בדמות פולסים של ההורמון GnRH – שחרורו בעוצמות שונות ובתדר שונה גורם להיפופיזה להגיב שונה ולשחרר FSH או LH.
מסתבר כי בנשים עם PCOS הפולסים של ההיפותלמוס משתנים, כך שעולות מאוד רמות הLH (ללא שינוי ברמות הFSH). נראה כי העודף של LH וכן אינסולין (שנרחיב עליו בהמשך) מהווה גורם מפתח בחוסר הפוריות של נשים עם PCOS. עודף הLH משנה את פעילות השחלה ואת הריכוז העדין של ההורמונים שהיא אמורה להפריש בשלבי החודש השונים. כך נוצר מצב שהזקיקים אינם ממשיכים בהתפתחות הרגילה שלהם ולא נוצר מחזור חודשי, או שנוצר לעתים רחוקות מדי. במקום השינוי המאפיין את ההורמונים לאורך המחזור החודשי, בPCOS יש מצב הורמונלי שונה מהרגיל ויחסית יותר יציב וקבוע. לכך יש השלכות על רקמות שונות ומגוונות בגוף – מהעור ועד המוח.
חוסר רגישות לאינסולין
מסיבה שעדיין לא לחלוטין ברורה, הגוף של חלק מהסובלות מPCOS כנראה פחות מגיב לאינסולין. אינסולין הוא הורמון שמשתחרר מבלוטת הלבלב בתגובה להגעת סוכר לגוף. בתגובה לאינסולין בדם, התאים יודעים להכניס את הסוכר לתוכם. כלומר בPCOS ישנו יותר סוכר בדם, אבל פחות בתוך התאים, מצב שגורם להם להיות רעבים. זה מצב שנקרא סכרת, והוא שכיח מאוד בנשים עם PCOS, יחד עם מה שנקרא “התסמונת המטבולית” – השמנה בטנית, יתר לחץ דם ועודף סוכר ושומנים בדם. בנוסף, יש מצב של עודף אינסולין בדם, כי הגוף מנסה לגרום לסוכר להיכנס פנימה ומנסה לפצות על ידי שחרור נוסף של אינסולין. נציין – לא כל הסובלות מהשמנת יתר יהיו עם שחל”פ וכן לא כל הסובלות שחל”פ סובלות מעודף משקל.
עודף בהורמונים זכריים
עודף הLH מגרה את תאי השחלה לייצר דווקא יותר ויותר טסטוסטרון, ההורמון שמיוצר בעיקר על ידי האשכים אצל גברים. השחלה מייצרת אותו בד”כ בכמויות נמוכות, אבל במצב הפוליציסטי יש יותר ממנו, מצב הגורם לתופעה של שיעור יתר, השמנה בטנית ואקנה. למרבה הצער, העליה בהורמונים זכריים כמו טסטוסטרון גורמת למוח לשחרר עוד ועוד LH, שיוצר עוד ועוד טסטוסטרון, במעגליות בלתי נגמרת. בין השינויים החשובים עקב עליית ההורמונים הזכריים הם שינוי בפיזור השומן בגוף – השומן מתחיל להצטבר יותר ויותר באזור הבטן (במקום באגן למשל) ולגרום לבעיות מטבוליות של שומן בטני.
איכות הביציות נמוכה יותר בנשים עם PCOS המקושרת להשמנה, התנגודת לאינסולין והטסטוסטרון הגבוה בעלי השפעה מזיקה יותר ללא ספק. מטפורמין, תרופה הניתנת לסכרת שמעודדת את הגוף להגיב לאינסולין, נמצאה כיעילה בשיפור איכות הביציות של נשים עם PCOS.
עודף בהורמוני הסטרס
בלוטת האדרנל מקבלת מסרים מהמוח לגבי סכנות (מצב לחימה/בריחה/קיפאון, fight, flight or freeze) ומשחררת את הורמון הקורטיזול המעורר את הגוף למצב של סטרס, מפחית את פעילות מערכת החיסון ומעלה את הסבילות של הגוף לאינסולין. כלומר, יש פה מצב מעגלי – עודף אינסולין גורם לעודף קורטיזול שגורם לעודף אינסולין נוסף וחוזר חלילה. גם עודף ההורמונים הזכריים לכשעצמם וגם חוסר הרגישות לאינסולין יתכן ומסבירים מדוע נשים פוליציסטיות בעלות נטיה לתסמינים פסיכולוגים של לחץ – חרדות ודכאונות.
בנוסף לכל הצרות, לסובלות מPCOS שכיחות גבוהה יותר של תפקוד לקוי של בלוטת התריס ובעיקר תת פעילות של הבלוטה. בלוטת התריס (תירואיד) היא בלוטה אנדוקרינית נוספת הנמצאת באיזור הצוואר ואחראית על ייצור הורמונים (תירוקסין – T4 הוא הידוע, וכן גם T3, תריודוטירונין) החשובים לקצב חילוף החומרים (מטבוליזם) בגוף. גם היא נתונה לפקודת ההיפופיזה (שבעצמה מגיבה להיפותלמוס) – T4 וT3 משוחררים כתגובה לשחרור TSH מההיפופיזה. למעשה, הTSH דומה מאוד להורמון הLH ואף להורמון הFSH והורמון הבטא (betaHCG – הורמון המיוצר אך ורק בהריון ולכן מהווה סמן להריון בדם/שתן).
תסמונת האשימוטו היא תת פעילות תירואיד אוטואימונית ונגרמת עקב תקיפת מערכת החיסון את תאי התירואיד. ערכי הTSH יהיו בה גבוהים (מעל 4mIU/L, אבל יש כבר הצעות להפחית את הרף ל2.5-3mIU/L), בעוד ערכי הT4 יהיו לרוב נמוכים, למרות שבתת-פעילות תת-קלינית הם אף יכולים להיות בנורמה (שכן הנורמה מאוד משתנה באוכלוסיה וקשה לקבוע את גבולותיה – לאחת 12 זה נמוך ולאחרת זה נורמלי). הטיפול בהאשימוטו כולל מתן T4 סינתטי והוא חשוב מאוד למעוניינות בהריון – בעיות תירואיד בתחילת הריון עלולות לגרום לפגיעות קשות בעובר.
לרוב, נשים סובלות יותר ממחלות אוטואימוניות – טסטוסטרון נמצא כמגן מפני מחלות אוטואימוניות בעוד אסטרוגן, ההורמון הנשי, כנראה מעודד אותן. אמנם הטסטוסטרון גבוה אצל PCOS, אך גם האסטרוגן, כך שכנראה עודף האסטרוגן בPCOS מעודד תקיפות עצמיות של הגוף. מצד שני, יתכן והמצב הוא הפוך ודווקא הבעיות בבלוטת התריס הן הגורמות לחלק מהנשים לפתח PCOS, או שהנטיה למחלות אוטואימוניות היא היוצרת אצל האישה את הPCOS ו/או את הבעיה בבלוטת התריס. כיום יש ויכוחים בסיפרות האם גם PCOS היא מחלה אוטואימונית בעיקרה.
מה עושות עם PCOS?
האם זו גזירת גורל?
הפתרון היעיל והקל - גלולות
למי שאינה מעוניינת להיכנס להריון, יש לייצר דימום של הרחם מדי פעם. בשחל”פ רירית הרחם אינה נחשפת לפרוגסטרון ואין את הירידה שלו המתרחשת במחזור החודשי התקין. הרירית נשארת במצב משגשג תמידי ללא נשירה, וזה עלול להתפתח לכיוונים לא חיוביים. לכן יש צורך בחשיפה לפרוגסטרון דרך גלולות (המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון) או כדורי פרוגסטרון בלבד למספר ימים מסויים, כדי שלאחר מכן תהיה ירידת פרוגסטרון ולכן דימום. בנוסף, גלולות מהוות כיום את הפתרון הטוב ביותר לסימפטומים של PCOS. הן מפחיתות את שיעור הטסטוסטרון בגוף, כנראה על ידי מספר מנגנונים, בין היתר הפחתת ייצורו באדרנל ובשחלה, וכן על ידי עיכוב ייצור הLH. חשוב לשים לב גם לסוג הגלולות, שכן יש הבדלים בין הסוגים השונים ברמת השפעתם על הטסטוסטרון.
תזונה כפתרון?
כל הפחתה בתנגודת לאינסולין משפרת את מצב הPCOS – ביוצים סדירים, איכות ביציות עולה, הפחתה בשיעור יתר ואקנה ואחוזי כניסה להריון גבוהים יותר. אם קראת בעיון, אולי הבנת כבר שהדרך הטובה ביותר היא הפחתה במשקל –נשים פוליציסטיות שהפחיתו במשקלן החזירו לעצמן את הביוצים ונכנסו להריון בקלות יותר. גם ירידה במשקל על ידי ניתוח בריאטרי (“קיצור קיבה”) נמצא כיעיל לתסמינים.
- גם ספורט מהווה נדבך חשוב ומוכח להפחתה בתנגודת לאינסולין ובשיפור התסמינים הפוליציסטים.
קטוגני?
ישנם ממצאים המעידים כי תזונה שנקראת “תזונה קטוגנית” מסייעת לתסמיני הPCOS, כולל הפחתה במשקל, ירידה ביחס הLH/FSH וברמות הטסטוסטרון. בתזונה הקטוגנית אוכלות מעט מאוד פחמימות ומתמקדות בחלבונים ובשומנים, בדומה לתזונת אטקינס, או “פליאו”. עדיין אין הוכחות חותכות לכך במחקרים, אך יש מקום לחשוב על הכיוון, כי חלק מהתוצאות הראשוניות מראות אופטימיות.
ים תיכוני?
עם זאת, יש לזכור כי התזונה המומלצת והיחידה שבאמת מוכחת מחקרית היא תזונה “ים-תיכונית”: מיעוט אכילה של אוכל מעובד, הפחתה בבשר ובפרט בשר אדום, הסתמכות על מזון מהצומח העשיר באגוזים, קטניות וירקות טריים וכן אכילת דגים.
צומות?
אחד הכיוונים החדשים בתזונה הוא דיאטת צומות – מסתבר שלצום מדי פעם יכול לעשות הרבה טוב לנו בכללי, ובפרט לסובלות מחוסר איזון באינסולין. תוכלי לקרוא עוד על צומות בפוסט המסביר צומות בכללי וכן פוסט על אספקטים נשיים של צומות – האם המחזור החודשי או בלוטת התריס מושפעים ואיך, וכן כיצד הצום יכול לעודד איזון בסובלות משחלות פוליציסטיות.
תרופות
הסתייעות במטפורמין (גלוקופאג’), תרופה ותיקה ומוכרת לסכרת שגורמת לגוף להיות רגיש יותר לאינסולין, מראה אחוזי הצלחה מרשימים כבר שנים רבות, והיא עם תופעות לוואי מעטות – תרופה זו היא קו טיפול ראשוני במדינות רבות במסגרת הרצון לאזן את המטופלת מבחינת משקל ותנגודת לאינסולין. כיום יש כבר כיווני מחקר של התרופות החדשות יותר בשוק תרופות הסכרת – תרופות ששינו את השוק בשנים האחרונות (אוזמפיק, סקסנדה וכו’) וכנראה שגם הן מראות כיוון חיובי ומעודד לסובלות משחלות פוליציסטיות, כרגע יותר לכאלו הסובלות גם מהשמנת יתר. יש לזכור כי אלו תרופות חדשות בשוק והמידע עליהן עדיין נאסף.
תוספי תזונה
אינוזיטול (inositol) הוא חומר המיוצר בגוף מגלוקוז (חד-סוכר) ומעורב בשרשרת התגובות לאינסולין. לאחרונה מצאו שהוא עוזר לסימפטומים של PCOS, ויתכן אף שהסוג הספציפי של מיו-אינוזיטול (myo-inositol) תורם יותר – מחזיר ביוצים סדירים ואף מעלה את איכות הביציות.
ויטמין די
חשיפה לשמש מעודדת את גופנו לייצר ויטמין די
חוסר בויטמין די נחשד כמעורב במחלות אוטואימוניות, ונמצא כי יש חוסר בויטמין זה בחלק מהנשים הסובלות מPCOS. כרגע הסיפרות חלוקה, שכן מחקר שנערך על נשים בעלות עודף משקל עם PCOS הסובלות מחוסר בויטמין די, מצא שתוספת של ויטמין די+סידן למשך 8 שבועות נמצאה כמסייעת לתסמיני האינסולין ושומנים בדם, אולם מחקר אחר נרחב לא מצא השפעה של ויטמין די על תסמיני הPCOS. בכל מקרה, ברור שויטמין די חשוב לגוף כולו ובפרט לבריאות העצם (אבל גם לבריאות הנפש, כאמור לעיל), לכן שווה לבדוק אותו ולשמור על רמתו תקינה.
מחוסר ביוצים להריון
המעוניינות בהריון יחפשו דרך לגרום לביוצים, שהקלה והמוכרת היא איקקלומין, (קלומיפן ציטרט). אחת הבעיות של איקקלומין היא שעקב פעילותו הנוגדת-אסטרוגן, הוא גם גורם לרירית הרחם להיות דקיקה יותר, שכן רירית הרחם מתעבה בעקבות הסיגנל מהאסטרוגן. לטרוזול היא תרופה יחסית חדשה בתחום הפוריות, אך שזוכה להצלחה רבה. מחקר מ2014 מצאו אותו כאפקטיבי יותר מאיקקלומין בנשים עם PCOS, ואף מחקר נרחב יותר שסקר מספר מחקרים אישר שנשים שהשתמשו בלטרוזול השיגו יותר לידות מאשר עם איקקלומין הוותיקה. כיום לטרוזול היא הקו הראשון להשראת ביוץ בשחל”פ. הרחבנו על כך בפוסט המוקדש להשראת ביוץ ולשתי תרופות אלו.
גירוי יתר - OHSS - Ovarian hyperstimulation syndrome
אם עוברות ללקיחת הורמונים (זריקות של FSH – גונל, מנופור, מנוגון וכו’), יש לזכור שהשחלה הפוליציסטית נוטה לא להגיב בהתחלה, ואז להגיב ביתר, כך שהמון זקיקים מגוייסים פתאום והסכנה להריון מרובה עוברים עולה. מצב זה טוב למי שעושה IVF – יותר זקיקים לשאיבה משמעותם יותר ביציות שיישאבו, כאשר כיום נראה שגם עם הרבה מאוד ביציות, אין פגיעה ממשית באיכות ואחוז הלידות לא יורד. לכן, במקרה של זקיקים רבים מדי עקב הזרקות יעברו לrescue IVF – ישאבו את הביציות מהזקיקים גם אם לא הוחלט מראש כי זהו סבב של IVF.
גיוס זקיקים רבים מדי
↓
חשיפה לbetaHCG (הריון/אוביטרל)
↓
שחרור מסיבי של VEGF
↓
כלי דם רבים עם חדירות גבוהה מדי
↓
בצקות, אובדן נוזלים, התייבשות
הבעיה העיקרית בהזרקת הורמונים לפוליציסטיות היא גירוי יתר – (Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS. זהו מצב מסוכן הנגרם עקב הורמון ההריון – betaHCG. השחלה גייסה זקיקים רבים מדי והמפגש עם הורמון הHCG (בטא) גורם לייצור חומר בשם VEGF בכמות גדולה מדי. תפקיד החומר VEGF ליצור כלי דם חדשים, אך עקב הזקיקים הרבים נוצרים יותר מדי כלי דם מהר מדי והם לא מספיק איכותיים, כך שנוזל מהדם דולף מכלי הדם לאזור הבין תאי – כלומר נוצרות בגוף בצקות. זה יוצר מצב מסוכן של אצירת נוזלים רבים מאוד בגוף, עד כדי סכנת חיים. גם האסטרוגן הגבוה בעייתי מאוד ועודף האסטרוגן יכול ליצור קרישי דם מסכני חיים.
נמנע מגירוי יתר שחלתי על ידי גרימת ביוץ עם דקפפטיל (בניגוד לאוביטרל, הניתן לרוב ומכיל betaHCG) ובמידת הצורך דחיית החזרת העוברים עד להרגעת המצב. מתן מטפורמין לפוליציסטיות, גם בנשים ללא תנגודת לאינסולין, מפחית את הסיכוי לגירוי יתר שחלתי ואף מעלה את הסיכוי להריון תקין. זה חשוב משום שהריונות של נשים עם PCOS הם בעלי סיכון גבוה יותר לסיבוכים כגון סכרת הריון ואף שיעור סיבוכים מיילדותיים גבוה יותר ויש לשים לב לליווי רפואי צמוד גם לאחר הכניסה להריון.
מסר מעודד?
כדי שנתעודד, ניזכר שאצל נשים עם שחלות פוליציסטיות, שכפי שראינו בפוסט על רזרבה שחלתית, יש מנופאוזה מאוחרת יותר. איך זה יכול להיות שיש אצל פוליציסטיות יותר זקיקים אנטרלים (לא רדומים) בשחלות אבל עדיין המנופאוזה שלהן מאוחרת יותר? והרי יותר זקיקים שמתעוררים “מבזבזים” לנו את המאגר הרדום. אחת המחשבות היא שיש להן מאגר רב יותר של זקיקים פרימורדיאלים (רדומים), בין אם עקב כך שהתחילו עם יותר, ובין אם בגלל שפחות זקיקים עברו אצלן אטרסיה (ניוון ומוות) במהלך החיים. אז עם כל הקשיים שמתלווים לשחלות פוליציסיטיות, מסתבר שיש להן גם יתרונות.
לסיכום
אז מה היה לנו?
נראה שPCOS היא הרבה יותר ממה שקורה בשחלה. עדיין לא ברור “הביצה והתרנגולת” – מה גורם למה בתסמונת וכיצד ניתן להיפטר מתסמיניה המעיקים עד המסוכנים. כמו בהרבה מצבים בריאותיים, הפיתרון הטוב ביותר המוצע כרגע הוא לשמור על אכילה נכונה ואורח חיים ספורטיבי. יש לשים לב שכדאי לעקוב אחר רירית הרחם במידה ולא דיממת מספר חודשים רצוף. הכניסה להריון יכולה לקרות גם טבעית בהסדרת ביוצים, אולם ניתן כיום גם להיעזר ברפואה לשם כך. נשים לב שהריון שנעשה ממצב לא מאוזן דיו הורמונלית יכול להיות בעל סיכונים גבוהים יותר וידרוש מעקב צמוד יותר.
