הריון חוץ רחמי

by Hila · Published 06/12/2024 · Updated 07/12/2024

הריון חוץ רחמי, או הריון אקטופי, Ectopic Pregnancy (בשפה מדעית – שאינו במקום התקין שלו) הוא הריון שמשתרש לא ברירית הרחם. הריון אקטופי קורה בערך כ1-2% מההריונות, ולמי שהיה בעבר כבר הריון אקטופי, הסיכון עולה אף יותר. נדון בסוגי ההריונות החוץ-רחמיים, גורמי הסיכון והטיפולים השונים לאקטופי.

הריון תקין מתרחש ברחם

הריון אמור לקרות ברחם – האיבר המיוחד הזה שכל מטרתו להיות חדר ילדים.ות ראשון. הרחם מכיל מספר שכבות ובעיקר שכבת שריר עבה המסוגלת לגדול ולהתרחב עד כך שהוא מגיע לפי 10 (!!) מגודלו המקורי טרם ההריון ומיד לאחר הלידה, בתוך שבועות ספורים, אף חוזר לכך. לרחם יכולת ליצור שליה – איבר מיוחד במינו כי הוא שייך לשני אנשים שונים – האם והעובר.ית! השליה תזין את העובר.ית במשך כל ההריון מתוך דם האם, והיא חיונית להתפתחות הריון תקין.

מדע נשי הרחם

המסע החודשי

בגיל הפוריות, כל חודש משוחררת ביצית ויוצאת למסע, שבו יש פוטנציאל להפריה עם זרע, כך שת.יווצר לנו העובר.ית. הביצית בוקעת ממש מתוך בלוטה הורמונלית מרתקת בשם השחלה ועוברת לצינור המחבר בין השחלה לרחם בשם חצוצרה. יש לנו שתי שחלות ושתי חצוצרות כך שבכל חודש הביוץ מתרחש בצד שונה והביצית של אותה החודש מתחילה את מסעה בצד אחר.

מדע נשי המחזור החודשי

לאחר בקיעת הביצית, החצוצרה תופסת את הביצית שהשתחררה (באמצעות תהליך בשם כימוטקסיס – תנועת החצוצרה לעבר סיגנל כימי שמשחררת הביצית) ומכניסה אותה לתוכה. הביצית מועברת על ידי שערות מיקרוסקופיות קטנטנות הקיימות לאורך החצוצרה בשם “סיליה – Cilia”. הסיליה גורמת לתזוזת הביצית לכיוון הרחם. אם מתרחשת הפריה, היא לרוב מתרחשת בחצוצרה והסיליה, השערות הזעירות, יעבירו את הביצית המופרית להמשך התפתחות ברחם.

נתקעו בחצוצרה

הריון מחוץ לרחם אינו יכול להמשיך להריון תקין. העובר לרוב אינו מצליח לגדול כראוי, שכן אין מקום טוב להתפתחות שליה שתזין אותו מהאם כראוי. חמור מכך, הסכנה בהריון אקטופי היא לאם – העובר לעתים קרובות כן מצליח להמשיך ולגדול, אך הוא עושה זאת במקום שאינו בנוי לכך ובסכנת התפוצצות ודימום רב לתוך חלל הבטן. לכן, הריון אקטופי מהווה מצב חירום גניקולוגי ויש לבחון כל הריון התחלתי האם הוא ברחם או לא. נציין כי הריונות לא תקינים יכולים להסתיים מעצמם, בין אם היו ברחם ובין אם היו מחוץ לו, מבלי שהאישה לפעמים אפילו מודעת לכך. כלומר, קשה להגיד בדיוק מהו המספר של ההריונות הללו באוכלוסיה ויתכן שהם קורים יותר משידוע, אך מסתיימים מאליהם בלי צורך בהתערבות רפואית.

רוב ההריונות האקטופיים משתרשים בחצוצרה

בהריון אקטופי יש בעיה בנדידת הביצית לכיוון הרחם. לרוב מדובר בהשתרשות של ההריון באזור החצוצרה. כאמור, שערות הסיליה אמורות לגלגל את הביצית המופרית לכיוון הרחם על מנת שההריון יוכל להשתרש בו. לעתים הסיליה הזו נהרסה ולכן ההריון נתקע במקום, כלומר בחצוצרה. גורמים שמשפיעים על תקינות הסיליה כמו ניתוחים באגן בעבר, זיהומים באזור (זיהום של מחלות המועברות במגע מיני לרוב – כלמידיה בעיקר ידועה לשמצה פה) ואף עישון עלולים להעלות את הסיכון להריון חצוצרתי. גם בהריון בעקבות הפריית מבחנה (הריון IVF) יש יותר סיכוי להריון אקטופי, עקב שלל סיבות שקשורות לגורמים לאי פוריות בעצמן ונפרט על כך בהמשך. מחקר גדול מצא שהסיכוי נמוך יותר לאקטופי בהחזרת עוברים מוקפאים מאשר בטריים, אולם מחקר עדכני יותר לא מצא זאת, וכן מצא דווקא קשר לאיכות העוברים עצמם – עוברים באיכות גבוהה נטו פחות ליצור הריונות אקטופיים. יתכן שיש פה רמז לכך שגם העובר עצמו, ולא רק נתוני האם המארחת, חשוב למיקום ההשתרשות.

מדע נשי חלון ההשרשה

הריונות אקטופיים מחוץ לחצוצרה

במקרים נדירים יש השתרשות של הריון אקטופי אף מחוץ לחצוצרה. עם העלייה בשיעורי הניתוחים הקיסריים וטיפולי הפריות המבחנה (IVF), עלו גם שיעורי ההריונות האקטופיים. הריון יכול במקרים נדירים להשתרש בצלקת של הניתוח הקיסרי, בשחלה עצמה, באגן או בחלל הבטן. כל אלו נדירים מאוד ומהווים אתגר אבחנתי ויכולים לסכן את האישה בדימומים ממושכים ממקור לא מובן. יש לזכור שכאמור, נפגוש את המקרים שדווחו בלבד ויתכן שהרבה מאוד מהריונות אלו מסתיימים מאליהם.

מדע נשי השחלה

הריון הטרוטופי - גם ברחם וגם מחוץ לו

בערך בשכיחות של 1 ל30 אלף הריונות (=סיכוי נמוך מאוד) יש סיכוי שמתקבלים שני הריונות במקביל – הריון תקין ברחם אך גם הריון חוץ-רחמי. מדובר במצב שמהווה אתגר אבחנתי, שכן עקב ההריון התקין בתוך הרחם, יש פחות חשד להריון חוץ רחמי. הריון מסוג זה שכיח יותר בהפריות IVF, עקב החזרת יותר מעובר אחד וכן גורמי סיכון כמו נזק חצוצרתי שגרם לבעיית הפוריות מלכתחילה. במצבים מאתגרים אלו כאשר ההריון רצוי, הטיפול הוא כירורגי בהסרת ההריון הלא תקין עם ניסיון מקסימלי על שמירת ההריון הרחמי התקין.

גורמי סיכון להריון אקטופי

למה בכלל שזה יקרה?

הריון אקטופי קודם

גורם הסיכון המשמעותי ביותר להריון אקטופי הוא הריון חוץ רחמי קודם, עם סיכון חוזר של 10% עד 15% לאחר הריון חוץ רחמי ראשון ו-30% לאחר הריון חוץ רחמי שני.
הסיכויים להריון רחמי או חוץ-רחמי נותרים זהים בין אם עברת הסרת חצוצרה כירורגית כטיפול לאקטופי הקודם ובין אם לא.

ניתוח באגן או בבטן

ניתוח כלשהו שכלל, במכוון או במקרה, את החצוצרות יכול לפגוע בפעילותן ולכן להעלות סיכוי לאקטופי. כלומר, ניתוח הוצאת תוספתן למשל, יכול בטעות לפגוע בחצוצרה הימנית שלידו (התוספתן לרוב בימין) ובכך להעלות את הסיכון לאקטופי.
במקרה של ניתוחי חצוצרה ספציפית, עדיין לא ברור אם הניתוח הוא הסיבה, או הסיבה לה נעשה הניתוח מלכתחילה היא הגורם עצמו.

זיהום אגני

ככל שעלו מספר הפעמים בהן אישה לקתה בזיהום אגני, כך נצפו יותר שיעורי חסימת חצוצרות – 13% לאחר זיהום יחיד, 35% לאחר שני אירועי זיהום ו75% לאחר שלושה.
העליה בשכיחות זיהומי הכלמידיה העלתה את שיעורי ההריונות האקטופיים – זיהום בכלמידיה גורם להצטלקויות בתוך החצוצרה הפוגעות ביכולת נדידת הביצית המופרית. כלמידיה היא מהזיהומים השכיחים ביותר המועברים במגע מיני לא מוגן. היא מועברת על ידי חיידק וניתן וחשוב לטפל בה באנטיביוטיקה, גם לבן.ת הזוג. הבעיה המרכזית בכלמידיה שהיא לרוב אינה סימפטומטית ולכן קשה לזהותה.

להרחבה על הפרשות וגינאליות בבריאות ובזיהומים שונים

מדע נשי הפרשות או לא להיות

בעיית פוריות

הריונות חוץ רחמיים הם סיכון מוכר של טיפולי פוריות.
שכיחות הריונות אקטופיים עולה עם הגיל וכן שכיחותם גבוהה בנשים ללא ילדים העוברות תהליכי פוריות.
הסיכון עולה בנשים שעוברות טיפולי פיריון מסיבות כגון ניסיון להיפוך עיקור (נשים שהתחרטו על קשירת חצוצרות), נשים לאחר זיהומים אגניים ונשים הסובלות מאנדומטריוזיס, כולם גורמי סיכון לבעיות חצוצרתיות.
מעניין לדעת כי הסיכון נמוך יותר בהריון מתרומות ביצית. תרומות ביציות הן מנשים צעירות, כלומר גם גיל הביציות ובעיות כרומוזומליות הנגרמות עקב כך יכולות להיות גורם השפיע על נדידה לא תקינה של הביצית המופרית, ואכן כמצוין מעלה, נמצא כבר שאיכות העוברים קשורה בסיכון לאקטופי.
גם פרטים טכניים של החזרת העוברים בהפריה חוץ-גופית יכולים להשפיע – כמות החומר במזרק שנחשדה כגורמת לביצית לנדוד לעבר החצוצרה, כמות עוברים רבה שגורמת לחלקם להפוך לאקטופים וכך נוצר הריון הטרוטופי, וכן ויכוח ער קיים בסיפרות האם עוברים מוקפאים נוטים יותר או פחות לסיכון לאקטופי.

להרחבה על הקשר בין גיל והביציות

מדע נשי הזקיק ורזרבה שחלתית

עישון

עישון סיגריות מקושר לירידה בפעילות שערות הסיליה, כלומר העלאת הפוטנציאל לנדידה לא תקינה של הביצית המופרית. בנוסף, הועלו השערות של פגיעה חיסונית שגם היא יכולה לפגוע ולגרום להעלאת הסיכון.
המחשבה עד כה שהעישון פוגע בצורה שהיא תלויית-מינון – מחקרים מצאו שעישון של עד 10 סיגריות ליום מעלה את הסיכון ל2.3% ואילו עישון של מעל 20 סיגריות ליום מעלה את הסיכון עד ל3.5%.
אולם, מחקר מקיף עדכני מוצא שהמחקרים חלשים ומפקפק בתרומה המשמעותית שנתנו עד כה לעישון בהעלאת הסיכון.

אמצעי מניעה?

כל אמצעי מניעה מוריד את הסיכוי להריון ולכן גם את הסיכון להריון אקטופי.
השימוש בהתקנים למניעת הריון הוא אחד היעילים ביותר במניעה, אולם בסיכוי הנמוך שכן (0.7% לחמש שנות שימוש) יש מעט יותר סיכוי שיהיה זה הריון אקטופי.

אבחון

לא תמיד פשוט להוכיח שיש הריון אקטופי

מתי נחשוד?

הריונות אקטופיים יכולים להיות מפוספסים כיוון שלעתים הם לחלוטין א-תסמיניים. במצב בו המטופלת יציבה עם הריון מאוד צעיר שעדיין לא ניתן לזיהוי, חשוב להבין את ההיסטוריה הרפואית היטב (גיל, היסטוריה של הריונות אקטופיים או הפלות בעבר ועוד) ולהיבדק גופנית, כולל מדדים חיוניים – דופק, לחץ דם, נשימות וחום, וכן בדיקת הבטן האם רכה או רגישה למגע, האם ניתן עדיין לשמוע קולות מעי תקינות ועוד. הצורה הטובה ביותר בה נוודא קיום הריון אקטופי היא בעזרת אולטרסאונד עם דופלר, המראה את זרימות הדם (לרוב וגינאלי יראה טוב יותר), אך לא תמיד בדיקה זו אבחנתית מספיק (הריון צעיר מדי, שומן המפריע לראות או שונות אנטומית המפריעה).

כאב לא ספציפי

השלישיה הקלאסית של תסמיני הריון אקטופי כוללת: כאב בטן, חוסר במחזור סדיר ודימום וגינאלי (שאינו של וסת). הבעיה היא ששלישיית תסמינים זו מופיעה רק בכ-50% מהפציינטיות, ובעיקר בנשים שכבר בתהליך לא יציב של קריעת ההריון מהחצוצרה והתחלה של מצב דימומי מסכן חיים. השאיפה היא כמובן לעלות על המצב לפני שהגענו למצב מסכן חיים. הכאב יכול להיות חד או קהה, יתכן בבטן עליונה, תחתונה, חד או דו צדדי וכן להיות ממושך או קטוע. כאב גב או כתף עלול לרמז על דימום פנימי ומצב חמור, כמו גם סחרחורת או התעלפויות שיתכן ומעידים על אובדן דם.

בדיקות דם - β-hCG

בכל הריון, תקין או לא, כבר בשלב התחלתי יש ייצור של הורמון מיוחד המיוצר מתאים שאמורים להפוך לשליה (תאי הטרופובלסט) – הורמון β-hCG (או בטא, בפי המטופלות). מעקב אחר הורמון זה חיוני במעקב אחר הריון אקטופי להבנה של התקדמות ההריון ויציבותו. בדיקות שתן מגלות הורמון זה מעל כ20 יחידות ואילו בדם כבר מעל 5. לצערנו לבדיקת דם יחידה של הורמון β-hCG יש יעילות מוגבלת בגילוי, שכן הערכים יכולים להיות זהים בין הריון תקין להריון אקטופי, וכאשר עולה החשד, מומלץ לבצע בדיקת דם נוספת לβ-hCG תוך כ48 שעות. בהריון תקין העליה תהיה לרוב לפחות ב53% ב48 שעות. אם העליה ברמות β-hCG פחותה מכך, החשד לאקטופי גובר. יש אף המלצה להשתמש בשלוש בדיקות β-hCG במקרים גבוליים מסויימים. במקרה של התחלת ספיגה של ההריון האקטופי מעצמה יתכן שנתחיל לראות את ירידת רמות הβ-hCG, ואכן במקרים מסויימים הגוף ידע לטפל בהריון ללא עזרה חיצונית. כמובן שיש לנקוט במשנה זהירות ולבחון את כלל המצב והמדדים החיוניים.

בדיקות דם - פרוגסטרון

הורמון המין הנשי הפרוגסטרון, מיוצר בשחלה רק לאחר הביוץ, כלומר רק לאחר שמשתחררת ביצית ואולי תהיה הפריה. ואכן, תפקידו של הורמון הפרוגסטרון הוא לתמוך בעובר המתפתח. פעמים רבות בהריונות לא תקינים ובכללם הריון אקטופי, רמות הפרוגסטרון אינן גבוהות ויש בכך רמז נוסף להריון אקטופי. אולם, יש לשים לב שרמות הפרוגסטרון משתנות מאוד ויכולות להיות נמוכות יחסית גם בהריונות תקינים ולכן יש לקחת מדד זה בעירבון מוגבל. רמות פרוגסטרון מ-25 ננוגרם/מ”ל ומעלה קשורות להריונות תקינים שכן רק ל-1% עד 2% מההריונות החוץ רחמיים יהיו רמות גבוהות כל כך (ולרוב הם יהיו כבר ברי זיהוי באולטרסאונד). ברמות של פחות מ5 נ”ג/מ”ל יש כבר חשד גבוה מאוד להריון שאינו תקין, אך קשה להבדיל האם ההריון תוך או חוץ-רחמי.

מדע נשי פרוגסטרון - הורמון ההריון

טיפול

להמתין, לקבל תרופה או לעבור ניתוח

מה האופציות?

הטיפול המוצע כיום מתחלק לשמרני, תרופתי וניתוחי והוא תלוי במצב המטופלת. במטופלת יציבה, כלומר שאין סימנים לדימום מסכן חיים (שיכול לקרות כאשר החצוצרה נקרעת מעומס ההריון שהיא לא אמורה להכיל), ניתן לפעמים אף לחכות ולראות אם ההריון נספג בעצמו. נראה זאת על ידי ירידה הדרגתית של ערכי הβ-hCG מדי מספר ימים עד להתאפסות כמו במצב ללא הריון. לרוב זה יכול לקרות בהריונות אקטופיים שלא התקדמו הרבה – ערכי β-hCG קטנים יחסית, ללא שנצפה דופק בשק ההריון האקטופי וכן כמובן שאין סימני קריעה של החצוצרה.

להרחבה על דם הווסת המופלא והפוטנציאל הטיפולי שלו

מדע נשי טא-דם

טיפול ניתוחי או תרופתי?

טיפול ניתוחי הוא אופציה סופית ובטוחה להוצאת ההריון בשלמותו, ובנשים רבות הוא עובר בהצלחה יתרה ללא סיבוכים. עם זאת, כתלות במיקום ההריון האקטופי, האם הוא פרוץ או לא, גיל ההריון ורצון האישה להיכנס להריון בעתיד, הוא יכול להיות נרחב ומסובך יותר באחרות. לכן, לרוב בהריונות אקטופיים מוקדמים בעלי שק הריון < 3.5 ס”מ, ללא שנצפה דופק עוברי וללא שנצפה נוזל באגן באולטרסאונד (שיכול להעיד על דימום פעיל), ניתן לתת טיפול תרופתי.

טיפול תרופתי

הטיפול הסטנדרטי המוצע כיום הוא בצורת זריקה חד פעמית לשריר של מתוטרקסט (MTX). MTX הוא אנטגוניסט, או מתנגד, לחומצה פולית, ויטמין חשוב מאוד להתחלקות של תאים, מה שגורם לעצירת הגדילה של תאי ההריון. טיפול זה נמצא יעיל ב90% כאשר ערכי β-hCG מתחת ל5000 יחידות למ”ל עם תופעות לוואי מינימליות. גם עד β-hCG של 15,000 יחידות למ”ל יש לו יעילות טובה של כמעט 70%.

תופעות לוואי שיתכן ויהיו לMTX כוללות בחילות, הקאות, שלשולים וכאבי בטן. תאי מערכת העיכול הם תאים מתחלקים הרגישים גם הם לתרופה זו ולכן מירב ההשפעה, אם בכלל, צפויה לקרות שם. בנוסף, כיוון שMTX פוגע בתאים מתחלקים, יש לחכות מספר חודשים עד ניסיון כניסה מחודשת להריון.

לאחרונה הוצע במחקר שתרופה בשם לטרוזול נותנת גם היא אפקט זהה לMTX. לטרוזול היא תרופה שאף ידועה ברפואת הפוריות כמעודדת ביוצים. הרעיון הוא שבתחילת הריונות יש עליה באסטרוגן, ולטרוזול תמנע עליה זו ובכך תפגע בהריון המתפתח (מה שגם יכול לעבוד בהפלה של הריון רחמי, ואכן יש שימוש בלטרוזול לעתים גם בכך). יש להמשיך ולעקוב האם היא תיכנס לקליניקה בשנים הקרובות כדי לסייע בטיפול בהריונות אקטופיים.

ניטור צמוד של ערכי הβ-hCG הכרחי במקרי טיפול תרופתי על מנת לוודא שהטיפול יעיל.

להרחבה על לטרוזול בהקשר של טיפולי פוריות

מדע נשי איקקלומה? משרי ביוץ – איקקלומין ולטרוזול

טיפול ניתוחי

טיפול ניתוחי הוא האופציה לסיום מהיר ויעיל של ההריון – בניתוח ניתן לוודא שכלל ההריון יצא ושהאזור נקי מתאים נוספים. בנוסף ליתרון הטיפול המהיר, אין חשיפה לMTX כך שניתן ישר לנסות להיכנס להריון שוב. ניתוח גם יוצע במקרים שהאישה אינה יציבה וניכר שיש כבר קרע בחצוצרה – במצב מסכן חיים זה יש להיכנס במהירות האפשרית לחדר הניתוחים על מנת להפסיק את הדימום. את הניתוח לרוב יעשו בגישה הלפרוסקופית, שכוללת כניסה מינימלית לחלל הבטן ועבודה עם מצלמה כך שההתאוששות מהירה וקלה יותר מניתוח בטן מסיבי של פתיחה מלאה של חלל הבטן. אם ההריון האקטופי כבר גרם למצב של חוסר יציבות ניכר באישה והיא בסכנת חיים, יתכן ולא יהיה מנוס מלפתוח את הבטן בגישה ניתוחית מלאה על מנת להציל את האישה מסכנה מיידית לחייה.

לסיכום

אז מה היה לנו?

הריון אקטופי אינו שכיח, אך יכול לקרות עם העליה בשכיחות מחלות המועברות במגע מיני (ובפרט כלמידיה), העליה בגיל, בטיפולי הפוריות וכן בניתוחים הקיסריים. לעתים קשה להבחין אם מדובר בהריון תקין או לא וכן האם הוא תוך או חוץ בטני ויש לעקוב אחר מדד הβ-hCG בדם וכמובן לערוך בדיקות אולטרסאונד שיכולות להראות את מיקום ההריון. הטיפול תלוי במצב האישה, רצונה והתקדמות ההריון, כשככל שהמצב יותר יציב, נעדיף לנקוט בגישה שמרנית יותר. עם זאת, יש לזכור שהריון אקטופי יכול להגיע למצב של סכנת חיים ויש לעקוב באדיקות על מנת לוודא שהוא נפתר ולא גורם לסיבוכים.