איקקלומה? משרי ביוץ – איקקלומין ולטרוזול
אם את סובלת מאורך מחזור לא סדיר, התקשית למצוא את הביוץ שלך, את סובלת מתסמונת השחלות הפוליציסטיות או את פשוט רוצה כבר להיכנס להריון ואין לך זמן מיותר לחכות, בדרך כלל הטיפול הראשון שרופא/ת הנשים תתן יהיה איקקלומין או לטרוזול. אז מה הם עושים בעצם?
הקדמה חשובה
על המחזור החודשי התקין
עד הביוץ: המטרה - שליחת ביצית למסע
במחזור חודשי רגיל, עם תחילת המחזור, בימי הדימום עדיין, רמת הורמוני המין שלך נמוכה, וספציפית פה רלוונטי לנו האסטרוגן. רמת אסטרוגן נמוכה מעודדת את האזורים המוחיים האחראיים על עידוד השחלה, ההיפותלמוס וההיפופיזה, לייצר הורמון בשם FSH – הורמון מעודד זקיק. כשההורמון הזה נשלח בזרם הדם הוא מגיע לשחלה ושם היא מתחילה להגיב אליו על ידי גדילה של זקיקים, כשאחד הזקיקים אמור לגדול קצת יותר מהשאר ולגרום לכל שאר הזקיקונים שגדלו איתו פשוט למות (תהליך שנקרא אטרסיה ובו אנחנו מאבדות כל חודש ביציות רבות…). הזקיק שגדל בזכות הורמון הFSH מתחיל לייצר את הורמון האסטרוגן. ככל שהזקיק גדול יותר, יש יותר אסטרוגן (תאי הזקיק מייצרים אסטרוגן), כי הוא חשוב לגדילה של רירית הרחם. הזקיק מזין את הביצית ומגדל אותה כשבועיים, עד ליום הביוץ המרגש, בו פורצת הביצית המוכנה עתה (בעזרת הורמון נוסף, הLH) מעטיפת הזקיק הבשל ויוצאת לדרכה המרגשת.
לאחר ביוץ
בגלל שנפרצה מעטפת הזקיק יש ירידה ברמת הורמון האסטרוגן, אבל הוא מתחיל לעלות שוב בשלב השני של החודש, בו הגוף למעשה מתכונן להריון, כך שרירית הרחם עוברת שינויים הדרושים לקליטת העובר על ידי הורמון בשם פרוגסטרון, שמשוחרר ממה שהיה קודם הזקיק, ועכשיו נקרא הגופיף הצהוב. אם לא התרחשה הפרייה של הביצית, או שההפרייה לא הצליחה להיקלט ברחם מסיבות שונות, אז הגופיף הצהוב מצטמק (ונקרא עתה גופיף לבן) ונעלם לו וכך יש ירידה הורמונלית גדולה, גם של פרוגסטרון, מצב שגורם לרירית הרחם לנשור – הווסת, אבל גם לאסטרוגן ששוחרר גם הוא על ידי הזקיק הצהוב. לכל השינויים ההורמונליים האלו השפעות על כלל תאי הגוף, ואף על תאי המוח, כך שזה משפיע גם על ההתנהגות ועל מצב הרוח.
סוף החודש - לקראת הווסת הבאה
הירידה הזאת ברמת האסטרוגן היא זו שלמעשה מתחילה לנו את המחזור הבא – יש מעט אסטרוגן בגוף וזה מהווה סימן להיפותלמוס וההיפופיזה להתחיל את כל המחזוריות הזאת שוב – הFSH מגרה חבורה של זקיקים כבר בתום המחזור הקודם.
אבל לעתים קורה שאין התחלה של מחזור נוסף, כמו בשחלות פוליציסטיות, או שרוצות לדעת בבירור שיהיה הפעם ביוץ, או שיש צורך במשהו “לחיזוק”. לכן מתחילות בטיפול תרופתי של “משרי ביוץ” – איקקלומין, תרופה מוכרת שהביאה מיליוני תינוקות לעולם, או לטרוזול, תרופה חדשה יחסית בעולם הפוריות, שיש לה יתרונות על האיקקלומין והיא מתחילה יותר ויותר להיכנס לשוק.
איקקלומין - משרה ביוץ כבר מעל 40 שנה
נתחיל מהידועה והמוכרת – איקקלומין, או בשמה הפרמקולוגי – קלומיפן ציטרט Clomiphene citrate. כיוון שאמרנו שהמוח צריך לחוש ירידה באסטרוגן על מנת להתחיל את הכל מחדש ולהתניע את תהליך גדילת הזקיק, האיקקלומין מעכבת את הרצפטור לאסטרוגן – selective estrogen receptor modulator (SERM).
רצפטורים, או קולטנים בעברית, יושבים על מעטפת התאים ורק כך ההורמונים מצליחים להיכנס פנימה לתוך התא ולהשפיע. אם נעכב את הרצפטורים, אז ההורמון לא ייקלט בתא – לא יהיה לו אפקט.
האיקקלומין אם כך, מעכב את הרצפטורים לאסטרוגן והאסטרוגן לא יכול להיקלט בתא – המוח מבחינתו מרגיש חוסר משמעותי באסטרוגן ומתחיל לשחרר את הורמון הFSH. מכאן הכל ממשיך מעצמו – שחרור FSH ← גיוס זקיקים ← אסטרוגן עולה ← LH עולה ← ביוץ.
בנוסף יש לאיקקלומין השפעה ישירה על השחלה – הוא מעלה את רגישות התאים של הזקיק לFSH.
תופעות הלוואי של איקקלומין
בעיה נוספת היא שאיקקלומין, כאמור, גורם לחוסר משמעותי של אסטרוגן מבחינת ה”תחושה” של המוח וזה גורם לשחרור רב מהרגיל של FSH, למשך זמן רב יותר בחודש. השחרור ביתר של FSH מעלה את הסיכוי שבמקום הבשלת זקיק אחד יבשילו מספר זקיקים, וכך גדל הסיכוי להריון מרובה עוברים. הריון מרובה עוברים הוא סיכון הן ליולדת והן לעוברים (שלא לדבר על הקושי שבלגדל תאומים/ות!) ומהווה אחד הסיכונים בנטילת האיקקלומין, אך יש לציין כי הוא נמוך יחסית כי בכל זאת הגירוי למוח אינו כה מסיבי והשחרור של FSH מתרחש מהמוח עצמו, כלומר זה אינו גבוה כמו בסיכון של הזרקת FSH חיצוני.
נשים עם תסמיני שחלות פוליציסטיות קשים (עודף משקל משמעותי, רמות LH ואנדרוגנים גבוהים וחוסר ביוצים) יתכן ולא יבייצו בתגובה לאיקקלומין, גם במינון גבוה של 150 מ”ג (נתחיל תמיד מ50 מ”ג וכ50% מהנשים יבייצו איתו).
שיעורי אובדן ההריון עם איקקלומין מעט גבוהים יותר מבנשים שהרו ספונטנית. יתכן שמדובר בהטיה מחקרית, שכן אוכלוסיית האיקקלומין היא אוכלוסיה עם בעיית פיריון בהגדרה, לעומת שאר האוכלוסיה.
לטרוזול - שחקנית חדשה במגרש
לטרוזול הוא סוג של “מעכב ארומטאז” – הוא מעכב את האנזים המייצר אסטרוגן. הוא מונע את יצירת האסטרוגן בשחלה – המוח מבין שחסר אסטרוגן ולכן שולח FSH שגורם לשחלה לגדל זקיק. היתרונות פה הם כמה – קודם כל, לא חסמנו את רצפטורי האסטרוגן, כך שכאשר ייגדל הזקיק וייצר אסטרוגן בעצמו, האסטרוגן יוכל לעשות את העבודה שלו על רירית הרחם ולעבות אותה. בנוסף, משך הפעילות שלו קצר, כיומיים בלבד. זה גורם לכך שהדיכוי שלו לא ארוך מדי ולכן המוח לא מייצר כמויות רבות מדי של FSH ויש פחות סכנה להריונות מרובי עוברים. בנוסף, בעת הקרבה לביוץ הוא כבר אינו במערכת ואין השפעה לרעה על רירית הרחם וצוואר הרחם.
עקב יכולות חסימת יצירת האסטרוגן של לטרוזול הוא משמש גם כיום להפסקת הריון יזומה במקרים מסויימים – רמות האסטרוגן העולות תומכות בהריון הצעיר. בנוסף, יש ניסיונות כיום להכניסו כתרופה להתמודדות עם הריון אקטופי, הריון שהשתרש מחוץ לרחם ואינו בר-חיות.
צריך לזכור שהאיקקלומין היא תרופה מוכחת עם עשרות שנים של ניסיון, לעומת הלטרוזול שרק מתחילה לבצבץ בקליניקה, אבל בהחלט יש יותר ויותר מחקרים עליה. מחקר שהקיף מחקרים רבים (מטא-אנליזה) מ2022 מצא שהשימוש בלטרוזול מעלה את הסיכוי להריון לעומת איקקלומין. כיום לטרוזול היא הקו הראשון לטיפול בהשראת ביוץ.
ישנן נשים רבות שגם בסיוע איקקלומין ו/או לטרוזול לא מצליחות להרות ולכן הן עוברות לשלב הבא שהוא מתן ישירות של הורמון הFSH (כמו גונל F לדוגמא, בתרופות מסויימות מוסף גם ההורמון LH, כמו במנופור, ויש לכך יתרונות להבשלת הביצית). זה ניתן בצורת הזרקות כיוון שההורמון לא נספג טוב דרך מערכת העיכול. למתן FSH יש את היתרון של “לעקוף את המוח” ולעשות לו בעצם את העבודה, אולם לכן יש את הבעיה שהמינון אינו כמו המינון הטבעי שהמוח יודע לתת ולכן החשש להריון מרובה עוברים עולה. כיוון שכך, מתן ישיר של FSH משמש בעיקר בIVF, בו אנו נרצה ביציות רבות כדי לאסוף אותן בתהליך השאיבה.
לסיכום
אז מה היה לנו?
לעתים קרובות יש בעיות שונות בביוץ המקשות על הכניסה להריון. הודות להבנתנו את מנגנון הביוץ המתחיל עוד במוח, ניתן לייצר התערבויות תרופתיות פשוטות בתהליך הגורמות להסדרת מחזורים בצורה יעילה. איקקלומין היתה תרופה יעילה במשך עשרות בשנים, אך עם יותר סיכוי להריון מרובה עוברים ופגיעה באיכות רירית הרחם. בשנים האחרונות הלטרוזול תופסת יותר נפח שוק ובצדק – יש לה אפקטיביות דומה, אך עם פחות תופעות לוואי.
כתבה מעולה!!!
תודה רבה! שמחה לעשות קצת סדר בנושא 🙂